Периневральная инвазия опухоли простаты

Рак предстательной железы. Диагностика и лечение. Клинические рекомендации по урологии

Периневральная инвазия опухоли простаты

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных злокачественных заболеваний у мужчин. Ежегодно в мире регистрируют более 550 тыс. новых случаев РПЖ. Лечение рака предстательной железы.

 Именно с этим связан тот факт, что диагностике и лечению данной патологии в последнее время уделяется все больше внимания как за рубежом, так и в Российской Федерации. Наиболее высокие показатели заболеваемости РПЖ отмечены в США, Канаде и ряде стран Европы, где он выходит на 1-е место в структуре онкологической патологии.

Так, по данным Национального института рака (National Cancer Institute) США, с 1986 по 1992 г. показатель заболеваемости РПЖ для белых американцев вырос на 108%, на 102% — для чернокожих американцев. Пик заболеваемости приходится на 1992 г., когда в США было зарегистрировано 317 тыс. новых случаев РПЖ, после чего число впервые выявленных опухолей ежегодно уменьшалось до 2000 г. (180 тыс.

случаев РПЖ) и показатель заболеваемости стабилизировался. В России заболеваемость РПЖ в последнее время также неуклонно возрастает. Так, в 2006 г. впервые выявлено 18 092 новых случая РПЖ. Стандартизованный показатель заболеваемости данной патологией составил 21,4 на 100 тыс. населения. Прирост заболеваемости с 1996 по 2006 г. составил 94,84% при среднем темпе прироста за 2006 г. 6,9%.

Неутешительными остаются и показатели смертности. Так, в 2006 г. в России от РПЖ умерли 8516 человек, что на 3,08% больше, чем в 2005 г. За 10 лет (с 1996 по 2006 г.) прирост показателя смертности составил 35,43%. Несмотря на улучшение методов диагностики РПЖ и внедрение в ряде клиник ПСА- мониторинга, заболеваемость запущенными формами РПЖ в России остается высокой. По данным на 2006 г.

, РПЖ IV стадии, при которой уже невозможно проведение радикального лечения, верифицирован у 22% больных. III стадия РПЖ диагностирована у 39% больных, I–II стадии — у 36,5%. Стадия заболевания не была установлена у 2,5% больных [40, 74, 90, 94].

СЕКСУАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕНЕСШИХ РАДИКАЛЬНУЮ ПРОСТАТЭКТОМИЮ (ПОДРОБНЕЕ..)

Распространенность РПЖ зависит от этнических и географических особенностей. Наиболее высокая заболеваемость у афроамериканцев, проживающих в США (на 60% выше, чем у белых американцев), наименее высокая — у китайцев, проживающих в Китае [107].

Помимо расовых особенностей факторами риска развития РПЖ считают генетическую предрасположенность, возраст мужчины и особенности питания.

Вероятность развития опухоли предстательной железы у мужчины, у которого один из ближайших родственников первой степени родства (отец или брат) болел РПЖ, вдвое выше, чем в популяции; если болели двое или более родственников, риск заболевания РПЖ возрастает в 5–11 раз [41, 108].

Показатель заболеваемости белых американцев в возрасте до 65 лет составляет 44 на 100 тыс., а в возрасте 65–74 лет — 900 на 100 тыс. [107]. Риск развития РПЖ повышается у мужчин, употребляющих большое количество жиров животного происхождения [29].

ПРОФИЛАКТИКА

В настоящее время специфическая профилактика РПЖ не разработана. В некоторых исследованиях показана профилактическая роль финастерида (ингибитор 5-альфа-редуктазы)С [111], соевых продуктовC [53], ликопинаB [38], селенаC [128], витамина ЕD [48].

СКРИНИНГ

Проводят на основании определения уровня простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке и пальцевого ректального исследования.

Эффективность скрининга можно оценивать только по снижению смертности от РПЖ, в настоящее время она не доказанаА, хотя продолжаются крупные мультицентровые рандомизированные исследования по изучению эффективности скрининга РПЖ в США и Европе, результаты которых ожидаются в 2010 г.

Скрининг может приводить к ложноположительным результатам, осложнениям биопсии и лечения, которое проводится по поводу клинически незначимых опухолей. Проведение исследований с целью ранней диагностики РПЖ необходимо обсуждать с пациентом [101, 116].

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация по системе TNM

Т — первичная опухоль

-Тх — недостаточно данных для определения первичной опухоли.

— Т0 — первичная опухоль не определяется.

— Т1—клинически не определяемая опухоль(не пальпируется и не визуализируется):

 — Т1а — опухоль случайно выявлена при операции (объем опухолевой ткани не более 5% резецированной ткани предстательной железы);

— T1b — опухоль случайно выявлена при операции (объем опухолевой ткани более 5% резецированной ткани предстательной железы);

— Т1с—опухольвыявленаприигольчатойбиопсии(выполненнойвсвязи с повышением уровня ПСА).

-Т2 — опухоль локализуется в предстательной железе*:

 — Т2а — опухоль локализуется в одной доле и занимает 50%пораженной доли;

— T2с — опухоль располагается в обеих долях.

-Т3 — опухоль выходит за пределы капсулы предстательной железы**:

— Т3а — опухоль прорастает в парапростатическую клетчатку (с одной или с обеих сторон);

— T3b — опухоль прорастает в семенные пузырьки.

— Т4—опухольпрорастаетвокружающиеорганыиткани,кромесеменных пузырьков (шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или переднюю брюшную стенку). N — регионарные лимфатические узлы***

— Nх — недостаточно данных для определения статуса лимфатических узлов.

-N0 — нет метастазов в регионарные лимфатические узлы.

— N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы.

М — отдаленные метастазы****

-Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

— М0 — нет отдаленных метастазов.

— М1 — отдаленные метастазы:

 — М1а—метастазывлимфатическиеузлы,неотносящиесякрегионарным;

— M1b — метастазы в кости;

 — М1с — метастазы в другие органы.

рТ — патоморфологическая оценка первичной опухоли

-рТ2 — опухоль ограничена капсулой предстательной железы:

— рТ2а — опухоль локализована в одной доле.

— pT2b — опухоль локализована в обеих долях.

-рТ3 — экстракапсулярное распространение опухоли:

 — рТ3а — экстракапсулярная инвазия в клетчатку;

— pT3b — инвазия семенных пузырьков.

-рТ4 — прорастание в мочевой пузырь, прямую кишку или мышцы.

 Степень дифференцировки (по классификации ВОЗ)

GХ — дифференцировка не может быть определена. G1 — высокодифференцированный рак.

* Опухоль, выявленную в одной или обеих долях при биопсии, но не пальпируемую и не визуализируемую, классифицируют как Т1с.

** Инвазия опухоли в верхушку или в капсулу (но не за пределы капсулы) предстательной железы классифицируют как Т2, но не как Т3.

 *** Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы полости малого таза, располагающиеся ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Сторона поражения не влияет на определение символа N.

**** При выявлении более одной локализации метастазов используют более распространен- ный символ.

G2 — умеренно дифференцированный рак. G3 — низкодифференцированный рак. G4 — недифференцированный рак.

Морфологическая классификация РПЖ

— Аденокарцинома:

 — мелкоацинарная;

 — крупноацинарная;

 — криброзная;

 — папиллярная;

 — солидно-трабекулярная;

 — эндометриоидная;

 — железисто-кистозная;

 — слизеобразующая.

 — Переходно-клеточный рак.

 — Плоскоклеточный рак.

Морфологическая классификация по шкале Глисона

Для оценки степени дифференцировки РПЖ наибольшее распространение получила классификация, предложенная канадским патоморфологом Глисоном (Gleason).

По классификации Глисона степень дифференцировки опухоли оценивают по 5-балльной шкале: 1 балл — наиболее высокодифферен- цированная опухоль, 5 баллов — низкодифференцированная опухоль.

Так как РПЖ, как правило, представляет собой опухоль с неоднородной морфологической структурой, принято выделять наиболее распространенную гистологическую градацию (первичный балл) и следующую по частоте встречаемости градацию дифференцировки (вторичный балл).

При сложении первичной и вторичной оценки получают сумму Глисона (от 2 до 10 баллов). Классификация Глисона имеет важное прогностическое значение для предсказания патоморфологической стадии процесса и оценки результатов лечения

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

На ранних стадиях РПЖ симптоматика отсутствует, так как опухоль чаще всего развивается в периферических отделах. При прогрессировании опухолевого процесса появляются симптомы, которые можно разделить на три группы.

— Симптомыинфравезикальнойобструкции:ослаблениеипрерывистость струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, императивные позывы на мочеиспускание, стрессовое недержание мочи.

-Симптомы, связанные с местным прогрессированием опухоли: гемоспермия, гематурия, недержание мочи, эректильная дисфункция, боль в надлобковой области и промежности.

— Симптомы,связанные с отдаленными метастазами: больвкостях, пояснице (при обструкции мочеточников), отек нижних конечностей (лимфостаз), параплегия (компрессия спинного мозга), потеря массы тела, анемия, уремия, кахексия.

 Основные методы диагностики — пальцевое ректальное обследование, определение концентрации ПСА в сыворотке и трансректальное УЗИ [37].

Пальцевое ректальное исследование

Позволяет выявить опухоли предстательной железы, локализующиеся в периферических отделах, если их объем превышает 0,2 мл. Выявление патологических изменений в предстательной железе свидетельствует о наличии РПЖ в 15–40% случаев (в зависимости от опыта врача). Проведение этого обследования для скрининга у бессимптомных мужчин приводит к выявлению РПЖ только в 0,1–4% случаев [19, 80].

Определение простатспецифического антигена

ПСА — калликреинподобная сериновая протеаза, секретируемая эпителиальными клетками предстательной железы. Это не опухолеспецифический, а органоспецифический маркер, поэтому сывороточный уровень ПСА может повышаться не только при РПЖ, но и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хроническом простатитеА.

Острая задержка мочеиспускания, биопсия предстательной железы, оперативные вмешательства (трансуретральная резекция, аденомэктомия) приводят к повышению уровня ПСА в течение нескольких недель, что необходимо учитывать для правильной интерпретации данных.

Пальцевое ректальное обследование сопровождается клинически значимым изменением уровня маркера [23].

Средним нормальным уровнем ПСА считают 2,5 нг/мл.

Кроме того, следует учитывать возрастные нормы уровня маркера: в возрасте 40–49 лет — 0–2,5 нг/мл, 50–59 лет — 0–3,5 нг/мл, 60–69 лет — 0–4,5 нг/мл, 70–79 лет — 0–6,5 нг/млВ [71].

Терапия финастеридом при доброкачественной гиперплазии предстательной железы приводит к снижению концентрации ПСА, при этом нормальным следует считать уровень 2 нг/млА [31].

При повышении уровня ПСА выше нормы показана биопсия предстательной железы.

При уровне ПСА 2,5–10,0 нг/мл у большинства мужчин (75%) диагностируют доброкачественные заболевания предстательной железы, при уровне ПСА выше 10 нг/мл наиболее вероятен РПЖА [15]. В то же время у 13,2% мужчин в возрасте 50–66 лет с сывороточной концентрацией ПСА 3–4 нг/мл при биопсии диагностируют клинически значимый РПЖС [64].

С 2006 г. на основании результатов крупного исследования, включившего более 9459 мужчин, продемонстрировано, что дискриминационный уровень ПСА 4 нг/мл не является адекватным. Кроме того, на основании результатов исследования введены возрастные нормы уровня ПСА (табл. 2, 3) А [111].

Тем не менее так-же показано, что снижение дискриминационного уровня ПСА приводит к ненужным биопсиям и увеличению диагностики клинически незначимого рака. Таким образом, общепризнанным дискриминационным уровнем ПСА у мужчин старше 60 лет принят уровень 2,5 нг/мл.

При повышении уровня ПСА более 2,5 нг/мл рекомендуется проведение детального обследования (ПРИ, ТРУЗИ с биопсией предстательной железы).

Для повышения специфичности маркерной диагностики при выявлении раннего РПЖ применяют следующие модификации определения ПСА.

— Плотность — отношение уровня ПСА к объему предстательной железы (в см3), вычисленному по данным трансректального УЗИ. Для РПЖ более характерна плотность >0,15В [6].

— Плотность переходных зон—отношение уровня ПСА к объему переходных зон предстательной железы (в см3), вычисленному по данным трансрек- тального УЗИ. Для РПЖ более характерна плотность переходных зон >0,35В [132].

— Молекулярныеформы(фракции)—отношениеуровнясвободногоПСА к уровню общего. Для РПЖ более характерно отношение 10 нг/млC [3];

— наличие опухоли в биоптатах из основания предстательной железыC [42].

Основные прогностические факторы, определяющие стадию опухолевого процесса

 -Уровень ПСА.

— Степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона.

— Клиническая стадия по данным пальцевого ректального обследования и лучевых методов диагностики.

На основе комбинации данных прогностических факторов разработаны таблицы и номограммы, с высокой точностью предсказывающие вероятность определенной патоморфологической стадии опухолиА. Наиболее популярны таблицы Партина (Partin) и номограммы Каттана (Kattan) [75, 77].

Кроме основных, используют дополнительные факторы прогноза:

-периневральную инвазию опухоли;

— число позитивных биоптатов;

— процент рака в биопсийных столбиках;

— длину рака в биопсийных столбиках.

Для определения состояния внутритазовых лимфатических узлов выполняют КТ или МРТ малого таза, но чувствительность этих методов низкая и составляет 0–70%С [50]. Точность лучевых методов диагностики повышает пункционная биопсия лимфатических узлов под конролем КТ или УЗИА [127].

Наиболее точный метод диагностики метастазов в регионарные лимфатические узлы (золотой стандарт) — двусторонняя тазовая лимфаденэктомия, которую можно выполнять из надлобкового (открытого) и лапароскопического доступовА [63]. Лимфаденэктомию проводят в тех случаях, когда планируется местное лечение РПЖ.

У больных с уровнем ПСА

Источник: //uronews.ru/2014/01/rak-predstatelnoj-zhelezy-diagnostika-i-lechenie/

Симптомы рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии

Периневральная инвазия опухоли простаты

Радикальная простатэктомия (РПЭ) — самый эффективный метод лечения локализированных форм рака, который позволяет полностью удалить опухоль.

Однако даже удаление первичного очага заболевания не исключает появления отдаленных метастазов в послеоперационный период.

По имеющимся данным, в России в течение 10 лет после проведения операции у 35 – 40% пациентов с клинически локализованным раком простаты возникает рецидив, при этом у 95% он диагностируется в первые 5 лет после операции.

Основная причина рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии — оставшиеся в организме пораженные клетки, которые в активном состоянии способны к неконтролируемому размножению.

Как в организме остаются злокачественные клетки? В первую очередь, это отдалённые вторичные очаги — метастазы, которые в момент проведения оперативного вмешательства присутствуют в организме.

Они распространяются как в ткани ближайших органов (семенные пузырьки, тазовые лимфоузлы, шейку мочевого пузыря, кишечник), так и в печень, легкие, кости осевого скелета, органы центральной нервной системы. Рецидив такого вида называют метастатическим.

После операции по удалению простаты может возникнуть локальный рецидив — при образовании позитивного хирургического края, который представляет собой неиссеченные раковые клетки, оставшиеся после удаления опухоли.

Позитивный хирургический край может образоваться, когда рак распространяется за капсулу предстательной железы или при низком качестве оперативного вмешательства.

Прогрессирование рака простаты после радикальной простатэктомии происходит крайне медленно и практически бессимптомно.

Риск развития рецидива определяют по совокупности биомаркеров: уровню сывороточного ПСА, плотности ПСА патологоанатомической стадии рака, сумме Глисона, характеру хирургического края, объему удаленной опухоли, лимфоваскулярной и периневральной инвазии.

Общепризнанным фактором прогноза рецидива также является предоперационный уровень ПСА в сочетании со степенью распространенности рака.

Исследования C.R.

Pound в 1999 году показали, что все без исключения случаи рецидива рака простаты сопровождаются повышением уровня простатического специфического антигена (ПСА) — протеина, вырабатываемого клетками предстательной железы. В течение 2-3 недель сразу после успешного проведения радикальной простатэктомии у подавляющего большинства пациентов уровень ПСА снижается до пороговых значений.

Любой рост уровня антигена и его отличная от нуля величина могут быть индикатором локального или отдаленного рецидива рака. Поэтому оценку уровня рекомендуется проводить через 3 и 6 месяцев после операции, затем в течение первых трех лет после РПЭ — через каждые полгода, в дальнейшем — 1 раз год.

Однако если после удаления опухоли остался позитивный хирургический край, уровень ПСА также может незначительно повышаться, при этом другие клинические признаки опухолевого процесса отсутствуют.

На сегодняшний день пороговым значением неблагоприятного прогноза, которое может свидетельствовать о наступлении рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии, считается повышение ПСА до 0,2 нг/мл и более в двух последовательных измерениях.

При этом вероятность прогрессирования болезни увеличивается, если скорость роста уровня антигена превышает в год 0,75 нг/мл, а удвоение ПСА наступает за срок менее 10 месяцев. При этом также принимают во внимание плотность ПСА — отношение дооперационного уровня антигена к объему удаленной простаты.

Злокачественные опухоли простаты неоднородны. Для оценки структурной дифференцировки злокачественного образования используется сумма Глисона.

Она определяется в результате сложения приведенных к пятибалльной шкале результатов гистологического исследования двух участков пораженной железы и позволяет оценить степень прогрессирования опухоли.

Минимальный риск развития рецидива у пациентов с локализованной формой рака при показателе Глисона 6, максимальный — при значении от 8 до 10.

При «чистых» краях резекции прогноз развития рецидива минимален, он составляет не более 16%. В то время как при позитивном хирургическом крае — 26%.

Уменьшить риск образования позитивного хирургического края позволяет радикальная робот-ассистированная простатэктомия Да Винчи.

Система роботической хирургии предоставляет хирургу 3D-изображение и 20-кратное увеличение оперируемой области, что позволяет полностью удалить пораженные ткани.

Совокупность вышеперечисленных факторов, а также объем удаленной опухоли более 4 куб. см, лимфоваскулярная и периневральная инвазия и стадия рака от Т2а и выше увеличивают риск возникновения местного рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии.

При возрастании уровня ПСА после РПЭ для уточнения диагноза на ранних стадиях развития рецидива используют современные методы визуализации.

  • Трансректальное УЗИ (при подозрении на локальный рецидив и как метод контроля при проведении биопсии).
  • Эндоректальная МРТ малого таза с контрастным усилением (идентифицирует рецидивирующие опухоли при относительно низких значениях ПСА).
  • Мультиспиральная компьютерная томография (выявление висцеральных и костных метастазов, оценка состояния лимфоузлов).

Проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии рекомендуется пациентам с повышенным уровнем сывороточного ПСА, а также при жалобах на боли в костях (независимо от уровня ПСА).

Локализованная форма

Пациентам с высоким риском рецидива может быть рекомендовано проведение адъювантной лучевой терапии сразу после операции. Облучению подвергают ложе удаленной предстательной железы и регионарные лимфатические узлы. Полный курс лечения длится около 7 недель, сессии облучения — ежедневно.

Метастатический рецидив

На стадии рака T3a-bN0/1M0 после РПЭ при низкой распространенности процесса для предотвращения рецидива рекомендовано применение лучевой терапии в комбинации с курсом андрогенной депривации. Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями может быть назначена гормональная терапия или комбинация гормональной и химиотерапии.

Выбор метода лечения для каждого пациента определяется индивидуально в зависимости от стадии заболевания, группы риска, размера опухоли, значений биомаркеров.

Источник: //www.prostatecentereurope.ru/symptomy-rezidiva-raka-prostaty

Периневральная инвазия при раке простаты что это

Периневральная инвазия опухоли простаты
Перейти к контенту

Каждый пациент на приёме у врача больше всего боится, что у него заподозрят или, что хуже, найдут новообразование. Однако мало кто знает о механизме развития опухоли и за счет чего конкретно данный диагноз является настолько страшным. В этой статье мы разберёмся, что именно делает онкологические заболевания такими опасными для жизни.

Строение тканей с точки зрения формирования опухолевого процесса

Чтобы разобраться в механизме образования и развития опухоли, необходимо иметь представление о принципе строения тканей в организме. Большинство тканей, независимо от места их расположения, имеют сходный план строения:

  1. Базальная мембрана — это неклеточная структура, отграничивающая ткани друг от друга;
  2. Ростковый слой — группа активно делящихся клеток, расположенных на базальной мембране, которые обеспечивают обновление ткани. Именно изменение генетического материала клеток росткового слоя влечёт за собой развития опухоли;
  3. Слой созревающих клеток — клетки ростового слоя, которые постепенно продвигаются в верхние слои в процессе дифференцировки (приобретения формы и свойств, характерных для данной ткани);
  4. Поверхностный слой — группа клеток, которая и обеспечивает выполнение тканью определённой функции.

Между ростковым и поверхностным могут располагаться дополнительные слои в зависимости от конкретного вида ткани. Но принцип строения всегда один и тот же: клетки, способные делиться, находятся на базальной мембране. В процессе созревания они перемещаются в верхние слои, утрачивая способность к делению и приобретая специфические свойства.

Доброкачественные и злокачественные опухоли: в чем разница?

Исходя из того, клетки какого слоя подверглись мутации, выделяют два типа неоплазий — доброкачественные и злокачественные. Их отличия заключаются в том, что первый тип формируется из высоко дифференцированных клеток созревающего слоя.

При доброкачественных опухолях клетки не будут сильно отличаться от здоровых клеток данной ткани. Такая неоплазия считается неагрессивной и растет медленно, а также не даёт метастазы. Патогенное действие доброкачественного новообразования заключается главным образом в сдавлении окружающих её тканей.

Иногда такие опухоли полностью или частично закрывают просвет какого-либо полого органа.

Злокачественные новообразования возникают из-за мутаций клеток низкодифференцированного росткового слоя. Опухолевый рост происходит стремительно, из-за чего новообразование нуждается в активном питании.

Эта потребность удовлетворяется за счет собственных ресурсов организма: новообразование обкрадывает своего носителя. Именно злокачественные неоплазии принято называть «раком». К доброкачественным образованиям этот термин не относится.

При злокачественных опухолях происходит инвазия раковых клеток.

В процессе развития рака выделяют 4 стадии:

  1. Стадия предопухоли. В этот период наблюдается изменение клеток росткового слоя: они могут увеличиваться в размерах и приобретать нетипичные формы;
  2. Стадия неинвазивной опухоли. Ещё одно название этой стадии — «рак на месте» (или «рак in situ»). Клетки росткового слоя всё также созревают и продвигаются наверх, хотя теперь их структура и свойства изменены. Поэтому в стадии неинвазивной опухоли мы будем видеть изменения не только в самом глубоком слое,
  3. Стадия инвазивного роста — прорастание через базальную мембрану;
  4. Стадия метастазирования.

Что такое инвазия опухоли?

Данный термин происходит от латинского слова «invasio», что переводится как «нашествие» или «нападение». Инвазия — это процесс распространения раковых клеток посредством прорастания опухоли через базальную мембрану.

Инвазия обуславливает способность опухолей давать метастазы — вторичные очаги онкологического процесса вдали от материнской опухоли, возникшие из-за миграции раковых клеток. Обязательное условие метастазирования — наличие у опухоли собственной капиллярной сети. Она формируется, когда количество неопластических клеток достигает 103 (1-2 мм).

  1. Разрыв межклеточных связей, соединяющих раковые клетки между собой;
  2. Прикрепление клеток опухоли к базальной мембране;
  3. Разрушение базальной мембраны лизирующими (расщепляющими) ферментами;
  4. Миграция клеток в соседние ткани и органы.

Раковые клетки, находящиеся в процессе инвазии, более устойчивы к облучению и химеотерапии, чем стационарные. Во многом это связано с временной утратой мигрирующими клетками способности к делению.

Также движущиеся опухолевые клетки проявляют повышенную активность антиапоптотических генов (гены, препятствующие запрограммированной смерти клетки — апоптозу).

И, поскольку химиотерапевтические препараты направлены на стимуляцию апопоза, их устойчивость к лечению возрастает.

Инвазивный рост опухоли не только способствует её распространению по всему организму, но и обеспечивает раковым клеткам интенсивное питание. Поэтому можно сказать, что инвазия является фактором «укоренения» новообразования.

Факторы, определяющие степень инвазивности опухоли

Чтобы злокачественная опухоль проросла сквозь базальную мембрану, необходимо наличие следующих факторов:

  • Быстрое деление и давление. Механическое воздействие опухолевой массы на базальную мембрану способствует её разрушению и, как следствие, инвазии раковых клеток;
  • Подвижность клеток. Клетки новообразования способны к миграции, причем их движение не является хаотичным. Они движутся в направлении большей концентрации кислорода, питательных веществ, а также в сторону более нейтрального показателя кислотности (рН);
  • Межклеточные связи. Чем прочнее эти контакты, тем меньше шансов, что опухоль начнет инвазивный рост. У злокачественных клеток связи слабые, поэтому клетки легко отрываются от новообразования и попадают в кровоток или в лимфатическую систему;
  • Действие лизосомальных ферментов. Злокачественная опухоль вырабатывает вещества, способные разрушать здоровые клетки и межклеточное вещество, что будет способствовать инвазии;
  • Иммунная система человека. В организме существует собственная противоопухолевая защита, которую обеспечивает наш иммунитет. Её активность у каждого человека индивидуальна. Она зависит от генетической предрасположенности и состояния всего организма в конкретный момент. Так, при заболеваниях, сопровождающихся угнетением иммунной системы (например, при ВИЧ), пациенты могут погибать от онкологических заболеваний, возникших из-за отсутствия противоопухолевой активности.

Инвазия раковых клеток в сосуды

Вслед за прорастанием в базальную мембрану наступает интравазальная (внутрисосудистая) инвазия опухоли. Чаще раковые клетки мигрируют в артерии. Это связано с тем, что стенки артерий более упругие и эластичные, в то время как у вен они тонкие и легко спадаются в опухолях. Однако раковые клетки могут быть занесены в вены из лимфатических сосудов.

Источник: //borodaprofi.ru/medicina/perinevralnaja-invazija-pri-rake-prostaty-chto.html

Инвазия: что это такое в онкологии? Периневральная инвазия опухоли при раке, что такое инвазия при раке

Периневральная инвазия опухоли простаты

Каждый пациент на приёме у врача больше всего боится, что у него заподозрят или, что хуже, найдут новообразование. Однако мало кто знает о механизме развития опухоли и за счет чего конкретно данный диагноз является настолько страшным. В этой статье мы разберёмся, что именно делает онкологические заболевания такими опасными для жизни.

Строение тканей с точки зрения формирования опухолевого процесса

Чтобы разобраться в механизме образования и развития опухоли, необходимо иметь представление о принципе строения тканей в организме. Большинство тканей, независимо от места их расположения, имеют сходный план строения:

  1. Базальная мембрана — это неклеточная структура, отграничивающая ткани друг от друга;
  2. Ростковый слой — группа активно делящихся клеток, расположенных на базальной мембране, которые обеспечивают обновление ткани. Именно изменение генетического материала клеток росткового слоя влечёт за собой развития опухоли;
  3. Слой созревающих клеток — клетки ростового слоя, которые постепенно продвигаются в верхние слои в процессе дифференцировки (приобретения формы и свойств, характерных для данной ткани);
  4. Поверхностный слой — группа клеток, которая и обеспечивает выполнение тканью определённой функции.

Между ростковым и поверхностным могут располагаться дополнительные слои в зависимости от конкретного вида ткани. Но принцип строения всегда один и тот же: клетки, способные делиться, находятся на базальной мембране. В процессе созревания они перемещаются в верхние слои, утрачивая способность к делению и приобретая специфические свойства.

Доброкачественные и злокачественные опухоли: в чем разница?

Исходя из того, клетки какого слоя подверглись мутации, выделяют два типа неоплазий — доброкачественные и злокачественные. Их отличия заключаются в том, что первый тип формируется из высоко дифференцированных клеток созревающего слоя.

При доброкачественных опухолях клетки не будут сильно отличаться от здоровых клеток данной ткани. Такая неоплазия считается неагрессивной и растет медленно, а также не даёт метастазы. Патогенное действие доброкачественного новообразования заключается главным образом в сдавлении окружающих её тканей.

Иногда такие опухоли полностью или частично закрывают просвет какого-либо полого органа.

Злокачественные новообразования возникают из-за мутаций клеток низкодифференцированного росткового слоя. Опухолевый рост происходит стремительно, из-за чего новообразование нуждается в активном питании.

Эта потребность удовлетворяется за счет собственных ресурсов организма: новообразование обкрадывает своего носителя. Именно злокачественные неоплазии принято называть «раком». К доброкачественным образованиям этот термин не относится.

При злокачественных опухолях происходит инвазия раковых клеток.

В процессе развития рака выделяют 4 стадии:

  1. Стадия предопухоли. В этот период наблюдается изменение клеток росткового слоя: они могут увеличиваться в размерах и приобретать нетипичные формы.
  2. Стадия неинвазивной опухоли. Ещё одно название этой стадии — «рак на месте» (или «рак in situ»). Клетки росткового слоя всё также созревают и продвигаются наверх, хотя теперь их структура и свойства изменены. Поэтому в стадии неинвазивной опухоли мы будем видеть изменения не только в самом глубоком слое.
  3. Стадия инвазивного роста — прорастание через базальную мембрану.
  4. Стадия метастазирования.

Инвазия раковых клеток в сосуды

Вслед за прорастанием в базальную мембрану наступает интравазальная (внутрисосудистая) инвазия опухоли. Чаще раковые клетки мигрируют в артерии. Это связано с тем, что стенки артерий более упругие и эластичные, в то время как у вен они тонкие и легко спадаются в опухолях. Однако раковые клетки могут быть занесены в вены из лимфатических сосудов.

Способствует интравазации также «неполноценность» сосудов, снабжающих злокачественное новообразование. Их базальная мембрана имеет щели, дефекты и истончения, что позволяет раковым клеткам с лёгкостью ее преодолеть. Такая структура обусловлена снижением продукции компонентов базальной мембраны или повышенной активностью разрушающих ее протеаз.

Циркуляция раковых клеток в системе кровотока и экстравазация

При попадании в кровоток опухолевая клетка покрывается фибрином и тромбоцитами, формируя микротромбоэмбол с опухолевой «сердцевиной». Не все они переживают движение в кровяном русле.

Разрушение раковых клеток может быть обусловлено иммунными механизмами, а также турбулентностью кровяного потока и механическим повреждением во время циркуляции.

Но около 80% деформированных клеток всё-таки сохраняют способность к размножению.

Экстарвазация представляет собой выход опухолевых клеток из сосудов для формирования метастатического очага. В этом процессе задействованы те же ферменты, что и в инвазии через базальную мембрану.

Резюме

Вот что следует знать об инвазии опухолей:

  • Инвазия — это проникновение раковых клеток через базальную мембрану ткани, из которой развилась опухоль;
  • Инвазия свойственна только злокачественным новообразованиям;
  • В инвазии участвуют лизирующие ферменты, которые способны разрушать как неклеточные структуры, так и связи между здоровыми клетками (например, выстилка сосудов);
  • Явление инвазии лежит в основе метастазирования;
  • Инвазия бывает индивидуальной и групповой, и последняя чаще обуславливает появление метастазов,
  • Самые распространенные виды инвазивных опухолей — рак шейки матки и рак молочной железы.

Записьна консультациюкруглосуточно+7 (495) 151-14-538 800 100 14 98

Источник: //www.euroonco.ru/oncology/invaziya-opuholi

(no title)

Периневральная инвазия опухоли простаты

Скрининг – это ряд диагностических мероприятий, направленных на раннее выявление какого-либо заболевания путем поголовного обследования людей, составляющих группу риска. Несмотря на высокую стоимость подобного обследования, подобные программы крайне важны, так как позволяют начать лечение на ранней стадии заболевания и тем самым значительно увеличить его эффективность.

Скрининг рака предстательной железы крайне важен, поскольку жалобы на боли и ухудшение мочеиспускания, вынуждающие больного обратиться к врачу, обычно появляются лишь при далеко зашедшем процессе.

С какого возраста и как часто надо проверяться?

Обследование необходимо проходить раз в 2 года, начиная с 50-летнего возраста (или ежегодно с 45-летнего при наличии рака простаты у кровных родственников).

Какие методы существуют для скрининга рака предстательной железы?

Ранее считалось, что для раннего выявления рака простаты необходимо выполнить три исследования:

·               анализ крови на ПСА,

·               пальцевое ректальное исследование (ПРИ),

·               ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование).

Однако, практика показала, что ТРУЗИ недостаточно информативно и не может быть использовано для скрининга. В настоящее время с целью раннего выявления рака простаты повсеместно используются ПСА и ПРИ.

Что такое ПСА?

Простатоспецифический антиген (ПСА) – это фермент, вырабатываемый простатическим эпителием. Он входит в состав спермы и способствует её разжижению. При раке простаты ПСА в большом количестве попадает в кровь. Именно это его свойство используют для скрининга.

Высокий уровень ПСА – это ещё не признак рака, это показание для биопсии простаты! Кроме наличия злокачественной опухоли повышение уровня ПСА может быть также связано с обострением воспалительного процесса в простате, с семяизвержением, массажем простаты или ездой на велосипеде накануне сдачи анализа.

С другой стороны, примерно в 25% случаев рака простаты, причем при наиболее агрессивных его формах, ПСА не выходит за границы нормы. Именно поэтому даже относительно небольшое повышение ПСА является показанием к биопсии.

Какое значение ПСА следует считать нормальным?

Считается, что уровень ПСА не должен превышать 4 нг/мл, однако, врач всегда учитывает целый ряд факторов при оценке результата анализа, в том числе возраст, объем предстательной железы, предшествующие значения ПСА, соотношение свободного и общего ПСА и т.д.

К примеру, если уровень ПСА 4,5 нг/мл у 75-летнего пациента, возможно, не требует дополнительного обследования, в 60 лет – это показание для биопсии.

Также, к сожалению, нередки случаи, когда врач направляет на ПСА больного, обратившегося с жалобами на дизурию, боли в области промежности, то есть с проявлениями обострения хронического простатита.

Очевидно, что высокий уровень ПСА в подобной ситуации не является показанием к биопсии.

Больному необходимо противовоспалительное лечение с контрольным анализом на ПСА не ранее, чем через 2-3 недели после его окончания.

Что такое свободный и общий ПСА?

Часть ПСА, определяемого в сыворотке крови, связанна с антипротеазами (прежде всего, с α1-антихимотрипсином). При раке простаты, как правило, не только растет уровень ПСА, но и значительно повышается выработка α1-антихимотрипсина. Вследствие этого растет доля связанного ПСА и уменьшается – свободного.

Сумма свободного и связанного ПСА называется общим ПСА. На практике используется показатель свободный ПСА/общий ПСА (fPSA/tPSA, где fPSA – free PSA (свободный ПСА ), tPSA – total PSA (общий ПСА)).

Считается, что значение fPSA/tPSA менее 0,15 характерно для рака простаты, более 0,20 – для ДГПЖ, однако, в настоящее время многие урологи сомневаются в диагностической ценности этого показателя.

Что такое плотность ПСА?

Плотность ПСА – это отношение концентрации ПСА (нг/мл) к объему предстательной железы (мл). Известно, что при ДГПЖ больших размерах уровень ПСА может быть повышен. Считается, что плотность ПСА должна быть более 0,15. В настоящее время у многих урологов ценность этого показателя также вызывает сомнения.

Рак предстательной железы – это единственная причина повышения ПСА?

Нет, ПСА может повышаться при целом ряде состояний, в том числе при обострении простатита, после семяизвержения, массажа простаты и даже после езды на велосипеде или верхом. В сомнительных случаях, например, при повышении ПСА на фоне простатита, Ваш лечащий врач может предложить сдать анализ повторно после курса противовоспалительной терапии.

Нужно ли как-то специально готовиться к сдаче анализа на ПСА?

Нет, специальной подготовки не требуется, но в течение 3-4 дней до анализа необходимо воздерживаться от половых контактов, езды на велосипеде, приема алкогольных напитков.

После массажа простаты, пальцевого ректального исследования или обострения простатита должно пройти не менее 10-15 дней, в противном случае результаты могут быть неверно истолкованы. Кровь сдают утром, натощак.

Результат обычно известен через 2-3 дня.

Если меня ничего не беспокоит и уровень ПСА в норме, означает ли это, что у меня нет рака простаты?

Нет, не означает. Примерно в 25 % случаев рак простаты не сопровождаются повышением ПСА. Именно поэтому необходимо раз в 2 года проходить пальцевое ректальное исследование у уролога.

Что такое биопсия?

Биопсия (от гр. bios – жизнь и гр. opsis – рассматривать) – это диагностическая процедура, позволяющая получить образцы ткани пациента для последующего морфологического исследования. Получаемый материал называется биоптатом. В случае рака простаты, биопсия – это единственный способ установить диагноз.

В каких случаях выполняется биопсия простаты?

Биопсия показана в двух случаях: при повышении ПСА или при наличии в простате подозрительных участков (при пальцевом ректальном исследовании).

Иногда биопсия выполняется у больных с выявленным раком простаты для контроля процесса лечения или для уточнения степени дифференцировки (что позволяет оценить риск быстрой прогрессии опухоли) при динамическом наблюдении.

Как выполняется биопсия простаты?

В настоящее время общепринятой считается методика выполнения биопсии трансректальным (через прямую кишку) доступом под ультразвуковым контролем. В редких случаях, когда выполнение трансректальной биопсии невозможно (например, после удаления прямой кишки), используют промежностный или трансвезикальный (через мочевой пузырь) доступ.

Как правило, биопсия простаты – легко переносимая процедура, которая может выполняться без какого-либо обезболивания. Обычно в прямую кишку вводят гель с лидокаином (при отсутствии аллергии), что позволяет свести неприятные ощущения к минимуму.

Для выполнения биопсии используется специальная игла, диаметр которой чуть больше 1 мм.

Утром в день биопсии больной начинает прием антибиотиков (по назначению врача). Длительность курса не превышает 5-7 дней.

Как правило, после выполнения трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) с помощью биопсийного пистолета выполняют 12 вколов, получая по 6 столбиков ткани из каждой доли. В случае необходимости осуществляют дополнительные вколы в семенные пузырьки или подозрительные зоны. После биопсии в ампулу прямой кишки устанавливают марлевый тампон, который необходимо удалить через 3-4 часа.

Когда необходимо выполнять биопсию повторно?

Биопсия может подтвердить наличие рака, но не может на 100% исключить его. Если опухоль имеет небольшие размеры, особенно при значительном увеличении предстательной железы, возможна ситуация, когда полученные биоптаты не содержат раковых клеток.

В этом случае через 3-4 месяца, после выполнения анализа крови на ПСА лечащий врач должен решить вопрос о целесообразности повторной биопсии.

Урологическая клиника РМАПО располагает наблюдением, когда рак простаты был выявлен лишь при пятой (!) биопсии (в течение года), после чего больному была выполнена радикальная простатэктомия.

Биопсия простаты – безопасная и легко переносимая процедура. Риск осложнений ничтожно мал и не сопоставим с ценностью получаемой информации.

Как готовиться к биопсии простаты?

В большинстве случаев биопсия выполняется амбулаторно, лишь в некоторых случаях необходима госпитализация.

Если у пациента есть какие-либо заболевания, влияющие на свертываемость крови, или требующие постоянного приема каких-либо лекарственных препаратов, он должен заранее предупредить об этом лечащего врача.

Утром в день биопсии необходимо выполнить очистительную клизму и принять 2 таблетки ципрофлоксацина 500 мг или другого антибиотика из группы фторхинолонов.

Какие осложнения возможны после биопсии?

Серьезные осложнения после биопсии простаты возникают в 1-2% случаев. К ним относят: острый простатит (появление болей, температуры), значительное ухудшение мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи, кровотечение из прямой кишки, кровотечение из мочевого пузыря. Для устранения этих осложнений может потребоваться госпитализация.

Примесь крови в моче и сперме, а также незначительное кровотечение из прямой кишки встречаются часто, проходят самостоятельно и, как правило, не требуют какого-либо лечения. Для профилактики воспалительных осложнений в течение 5-7 дней больные принимают антибиотик.

После биопсии больной имеет возможность в любое время суток связаться с лечащим или дежурным врачом по телефону и решить возникающие проблемы.

Болезненная ли это процедура?

Специального обезболивания обычно не требуется. У большинства больных достаточно введения в прямую кишку геля с анестетиком (лидокаином) непосредственно перед биопсией.

Большинство пациентов, перенесших биопсию, описывают её как неприятную, но легко переносимую процедуру. Многие сочли наиболее неприятным моментом введение датчика в прямую кишку или установку марлевого тампона.

В редких случаях биопсия выполняется под наркозом.

Сколько столбиков необходимо взять?

В настоящее время общепринятой считается методика выполнения 12 вколов, однако, в зависимости от клинической ситуации это число может меняться. Есть мнение, не разделяемое, однако, большинством урологов, что для более точной диагностики число вколов должно равняться объему простаты, выраженному в мл.

Насколько вероятно выявление раковых клеток при первой биопсии?

Согласно статистике, при уровне ПСА от 4 до 10 нг/мл вероятность выявления раковых клеток при первичной биопсии составляет 25-35%. При уровне ПСА от 2,5 до 4 нг/мл – 15-20%.

Какую информацию можно получить при биопсии?

Гистологическое исследование полученных биоптатов позволяет подтвердить наличие раковых клеток, определить степень их дифференцировки по шкале Глисона, локализацию опухоли и наличие периневральной инвазии. Полученная информация позволяет не только поставить диагноз рака простаты, но и прогнозировать с какой скорость эта опухоль будет прогрессировать в дальнейшем.

Что такое шкала Глисона?

Выделяют 5 степеней дифференцировки раковых клеток по классификации Глисона (Gleason), обозначаемую как G1, G2 и т.д.. Высокодифференцированный рак (1-2G) прогрессирует медленно и зачастую не требует лечения. Низкодифференцированный рак (4-5G) наиболее агрессивен.

Обнаружение таких клеток часто сопровождается наличием метастазов в регионарные (местные) лимфоузлы. Обычно используется термин «балл по шкале Глисона (Gleason)», являющийся суммой двух наиболее высоких значений из разных точек.

Например, 7 (3G+4G) баллов по шкале Глисона (Gleason 7) означает, что степень дифференцировки клеток в двух разных участках с наибольшим баллом была не выше, чем 3G и 4G. Различают высокодифференцированный рак (не более 4 баллов по Глисону), умеренно дифференцированный (от 5G до 7G) и низкодифференцированный (более 7G).

Степень дифференцировки раковых клеток, выраженная в баллах по Глисону, является одним из основных показателей, влияющих на выбор метода лечения. Чем выше балл, тем более агрессивные методы должны быть использованы при лечении больного.

Что такое ПИН?

Простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) – это предраковое состояние эпителия простаты. Термин используется с 1986 года. Различают ПИН высокой и низкой степени. Ранее выделяли ПИН 1-ой, 2-ой и 3-ей степени. В 50% случаев выявления ПИН при повторной биопсии обнаруживают раковые клетки. Повторная биопсия при обнаружении ПИН обычно выполняется спустя 3-4 месяца.

Что такое периневральная инвазия?

Распространение опухолевого процесса за пределы предстательной железы происходит по периневральным пространствам, то есть по каналам, в которых проходят нервы и сосуды. Соответственно, выявление раковых клеток в этих пространствах служит косвенным признаком выхода опухоли за пределы простаты, что необходимо учитывать при определении стадии процесса.

Ряд авторов, однако, опираясь на личный опыт, считают, что выявление периневральной инвазии не влияет на результат проводимого в дальнейшем радикального лечения (радикальная простатэктомия или лучевая терапия).

По всей видимости, наличие периневральной инвазии имеет вспомогательное значение и должно рассматриваться в совокупности с результатами других исследований.

Возможна ли ошибка при изучении биоптатов?

Ошибки возможны в любой сфере деятельности, и медицина не является исключением.

Однако, с учётом принципиальной важности результатов биопсии для дальнейшей судьбы больного, при микроскопии биоптатов заключение дается лишь после досканального изучения материала, нередко с привлечением нескольких специалистов, поэтому вероятность ошибки крайне низка. Необходимо заранее обсудить с лечащим врачом, кто и где будет выполнять морфологическое исследование.

Кроме того, всегда существуют возможность забрать препараты из патоморфологической лаборатории и проконсультировать их в другом учреждении.

Что такое тазовая лимфаденэктомия?

Тазовая лимфаденэктомия – это диагностическая процедура, выполняемая при подозрении на наличие метастатического поражения регионарных (местных) лимфоузлов.

Она может быть выполнена до радикальной простатэктомии или в процессе операции с последующим экспресс-анализом.

В настоящее время обнаружение в удаленных лимфоузлах опухолевых клеток не считается противопоказанием к радикальной простатэктомии.

Источник: //fedexslava.livejournal.com/2159.html

ПоможемВылечим
Добавить комментарий